Aktualności Reforma Systemu Opieki Zdrowotnej 

KONCEPCJA REFORMY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

Cezary Pakulski , , ,

PROJEKT SPOŁECZNY – Szczecin 2019 (aktualizacja 2020)
(dr hab. n. med. Cezary Pakulski; mgr Marek Przygodzki)

CZĘŚĆ I: ANALIZA SYTUACJI W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA – JAK JEST TERAZ ?

WPROWADZENIE

System ochrony zdrowia w Polsce jest po ciężkich, trwających wiele lat przejściach. Jego działanie jest źle oceniane, zarówno przez społeczeństwo jak i przez personel medyczny. Pomimo przeprowadzania kolejnych reform systemu i zwiększania ilości pieniędzy przeznaczanych na jego finansowanie, sytuacja sukcesywnie się pogarsza. Dostęp świadczeniobiorców – pacjentów do lecznictwa specjalistycznego (do bezpłatnych konsultacji i badań specjalistycznych oraz do leczenia szpitalnego) zawsze był bardzo trudny, ale teraz, w związku z trwającą pandemią SARS-Cov-2, wszelkie możliwości faktycznie zniknęły. Na początku pandemii większość sektorów systemu ochrony zdrowia zamarło. Udzielaliśmy pomocy niemal wyłącznie zakażonym koronawirusem. Znaczna część poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) działała w systemie udzielania e-porad i wypisywania e-recept. Chorych przestali przyjmować lekarze specjaliści pracujący w sektorze publicznym. W Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS), podobnie do POZ, zapanowała moda na elektroniczny sposób kontaktowania się, do czego namawiał zresztą sam Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Chory miał „wybór”, albo zgadza się na tryb e-porady, albo uznaje się, że z konsultacji zrezygnował. Szpitale przestały przyjmować chorych na wcześniej zaplanowane działania diagnostyczne, terapeutyczne i operacyjne. Również w szpitalach zamiast prawdziwych konsultacji pojawiły się e-konsultacje. W pierwszych miesiącach pandemii prawie zupełnie przestała działać stomatologia, nie tylko ta resztkowa finansowana ze środków publicznych, również ta prywatna. Jeszcze teraz publiczna część systemu ochrony zdrowia funkcjonuje tak, jakby NASI PACJENCI potrzebowali jedynie przedłużenia / wypisania recept na już rozpoznane choroby a na choroby inne chorować przestali.
Od trzech lat obserwujemy tendencję wzrostową dla wskaźników umieralności oraz skracanie się średniego wieku życia Polaków. To nie zaalarmowało polityków, a powinno. Zamrożenie przez pandemię niemal całego systemu ochrony zdrowia będzie skutkowało, już skutkuje wyraźnym wzrostem tych wskaźników. Istotnie zmniejszyły się liczby chorych leczonych z powodu udaru mózgu, czy niewydolności wieńcowej. W bieżącym roku wydano o 40% mniej kart diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) niż w porównywalnym okresie roku poprzedniego. Mimo wystawiania mniejszej liczby kart DiLO, wydłużają się kolejki do badań obrazowych wykonywanych na podstawie karty DiLO i czas oczekiwania na opisy tych badań. Coraz dłuższy jest też czas oczekiwania na wyniki badań histopatologicznych, od których zależy decyzja o wyborze sposobu terapii. Lekarze kardiolodzy, neurolodzy i onkolodzy przewidują, że za hibernację SOZ chorzy zapłacą swoim życiem i pogorszeniem jakości życia, a stanie się to zauważalne jeszcze w tym roku.
Właśnie teraz, w tej nowej i niezwykle skomplikowanej sytuacji niestandardowego zagrożenia szczególnie dobrze widać skutki dramatycznego niedofinansowania SOZ w Polsce. Widać też brak perspektyw na lepsze jutro systemu ochrony zdrowia w Polsce. Wszyscy liczyliśmy na mądre pomysły rządzących i opozycji, które zwiększą nasze szanse w nierównej walce z koronawirusem. W kolejnych tarczach antykryzysowych nie otrzymaliśmy ani zwiększenia dedykowanego zdrowiu budżetu, ani zapewnienia szybkiego testowania pracowników ochrony zdrowia po potencjalnym kontakcie z wirusem, ani wyższych wynagrodzeń, za niebezpieczną i pełną poświęcenia pracę pracowników ochrony zdrowia. A co otrzymaliśmy ? Wzrastający poziom bezrobocia i odsetka osób bez ubezpieczenia zdrowotnego, zapisy o komercjalizacji szpitali oraz groźbę karania medyków więzieniem za nieumyślnie popełnione błędy medyczne.
Aby możliwe stało się chociaż rozpoczęcie rozmów o tym jak naprawić polski SOZ, w pierwszej kolejności trzeba ustalić podstawowe przyczyny jego permanentnej niewydolności i je wyeliminować. Konieczne jest przywrócenie temu systemowi właściwej hierarchii celów oraz uruchomienie w nim działania autonomicznych mechanizmów samodoskonalenia i rozwoju. Uważamy, że publiczny SOZ nie może działać na zasadach komercyjnych i nie może kierować się regułami walki rynkowej oraz maksymalizacją korzyści finansowych, bo wtedy ze swojego pola widzenia gubi chorego człowieka. Do takich wniosków doprowadza przeprowadzony przez nas przegląd najważniejszych problemów gnębiących SOZ. Przeprowadzając go skoncentrowaliśmy się na tych zjawiskach, które są najbardziej dokuczliwe z punktu widzenia potrzeb pacjentów oraz najbardziej denerwują opinię publiczną.

IDENTYFIKACJA ORAZ ANALIZA PROBLEMÓW FUNKCJONALNYCH

Dostęp świadczeniobiorców – pacjentów do lecznictwa specjalistycznego (do bezpłatnych konsultacji i badań specjalistycznych oraz leczenia szpitalnego) jest bardzo trudny. Oczekiwanie w wielomiesięcznych kolejkach jest uciążliwe dla ludzi potrzebujących konsultacji lub okresowej kontroli oraz niezwykle stresujące, wręcz okrutne dla ludzi poważnie chorych, potrzebujących pilnej diagnozy i leczenia. W wielu przypadkach nawet zalecenie wykonania badania w trybie „cito” nie zapewnia znacznego skrócenia terminu. W takiej sytuacji ludzie chorzy lub zagrożeni chorobą, którzy mają przed sobą perspektywę bardzo długiego czekania na przeprowadzenie koniecznych badań i/lub zabiegów w placówkach wykonujących zlecenia Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), muszą korzystać z pełnopłatnych usług komercyjnych, na które wielu z nich materialnie nie stać. Niektórzy z nich cierpliwie czekają na „swój” termin, ryzykując utratę życia lub znaczne pogorszenie stanu zdrowia. Długie kolejki w specjalistyce wynikają z kilku elementów:

  • ze zbyt małej kwoty, którą NFZ przekazuje na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), chociaż w każdym kolejnym roku tych pieniędzy jest więcej;
  • liczba lekarzy specjalistów jest ograniczona i zbyt mała, żeby w oparciu o jednostki publiczne można by było skutecznie skrócić okresy oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty;
  • zbyt małe możliwości decyzyjne pozostawiono w rękach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), z przesunięciem tych obowiązków na specjalistykę;
  • sami lekarze specjaliści nie są zainteresowani zwiększeniem ilości wizyt tzw. publicznych. Wiedzą, że pacjent zarejestrowany w publicznej jednostce na za pół roku, przyjdzie do nich prywatnie;
  • pacjenci zapisują się w kilku miejscach jednocześnie i wizyt pozostałych nie odwołują lub na wizyty nie przychodzą.

Problemy z dostępnością do specjalistycznego leczenia szpitalnego wynikają ze zbyt małej liczby potrzebnych placówek, niektórych urządzeń oraz ponownie – lekarzy specjalistów. Jednak w tym przypadku najczęstszą przyczyną jest zbyt mała liczba procedur, których wykonanie w danej okolicy zamawia NFZ. Fundusz zamawia takie ilości procedur, jakie wynikają z ustalonego w nim planu podziału środków i poziomu wyceny poszczególnych świadczeń. W efekcie brak zamówień z NFZ uniemożliwia placówkom publicznym przyjęcie większej liczby pacjentów, chociaż technicznie oraz organizacyjnie jest to w pełni możliwe. Mają niewykorzystany potencjał i przychody zbyt niskie w stosunku do ponoszonych kosztów, co powoduje narastanie ich zadłużenia. Równocześnie ludzie chcący się przebadać, tworzą kolejki obejmujące następne lata. Tak wyglądają skutki działania systemu, w którym istnieje centralne planowanie zapotrzebowania na usługi medyczne.

W wielu miejscach zamówienia NFZ realizują także placówki prywatne (niepubliczne). One również od publicznego płatnika otrzymują za mało (w stosunku do istniejących potrzeb) zleceń tyle, że przynajmniej mogą równolegle świadczyć wykupywane przez pacjentów prywatnie usługi pełnopłatne. Dzięki temu zarabiają na swoje utrzymanie, a pacjenci mogą w nich znaleźć rozwiązanie swoich problemów. Jednak przy okazji dochodzi do sytuacji, w której taka placówka wykonuje badanie odpłatne, w ciągu paru dni, a na wykonanie w niej świadczenia finansowanego przez NFZ trzeba czekać parę miesięcy. Nie można też się zgodzić z sytuacją, w której sektor prywatny wybiera sobie procedury, na które pozyskuje środki publiczne z NFZ. Wybiera oczywiście te finansowo najbardziej korzystne, z pominięciem warunku spełnienia zasady kompleksowości świadczonych usług: np. realizowanie wysoko wycenionych procedur z zakresu kardiologii interwencyjnej, ale bez równoczesnego zakontraktowania świadczeń z zakresu kardiologii i rehabilitacji kardiologicznej, albo okulistyka (tylko zabiegi usunięcia zaćmy), ale geriatria już nie, itd.

Równoległe działanie dwóch teoretycznie odrębnych systemów: publicznego i komercyjnego spowodowało, że na ich styku powstał patologiczny układ. W Polsce działa silny, prywatny sektor systemu ochrony zdrowia, który za swoje usługi pobiera zapłatę bezpośrednio od swoich pacjentów lub od ich pracodawców czy ubezpieczycieli (w pewnej części świadczy także usługi na rzecz NFZ). Pieniądze zarabiane przez ten sektor statystycznie „nie wchodzą” do bilansu publicznych nakładów na ochronę zdrowia. On zarabia dużo pieniędzy, głównie dzięki temu, że jest personalnie mocno powiązany z systemem publicznym (tu i tu pracują ci sami ludzie). Sektor prywatny specjalizuje się w świadczeniu usług stosunkowo nisko-kosztowych, mniej pracochłonnych i bardzo dochodowych. Prosperuje znakomicie ze względu na to, że potrafi swoim pacjentom zapewnić, w razie potrzeby, szybkie i bezpłatne skorzystanie z usług systemu publicznego, tych najbardziej kosztownych i skomplikowanych. Niestety jest normą, że jeżeli bywa się prywatnie w gabinecie odpowiedniego doktora, to na przykład można zostać „położonym” na parę dni w publicznym szpitalu, po to, żeby szybko i nieodpłatnie mieć wykonane wszystkie potrzebne, specjalistyczne badania. Jest normą, że jeżeli chce się mieć możliwie najlepszą opiekę i dostęp do najlepszej technologii w publicznej ochronie zdrowia, to trzeba bywać i diagnozować się prywatnie. Jest normą, że za szkolenie podyplomowe, praktyki, udział w zjazdach pracownicy SOZ płacą z własnych kieszeni i tylko częściowo jest to finansowane z publicznych pieniędzy. Wreszcie jest normą, że przyzwoite pieniądze zarabia się w sektorze prywatnym.

Nasz SOZ jest trudno porządnie zreformować po pierwsze dlatego, iż obecny układ jest bardzo wygodny, zarówno dla wpływowej części zatrudnionego w nim personelu medycznego, jak i dla sterujących nim urzędników. Drugą istotną tego przyczyną jest to, że wszyscy uczestnicy systemu są już przyzwyczajeni do rozwiązania, z którym mają od dawna do czynienia i ciągle próbują doskonalić niewydolną hybrydę, a nie wyobrażają sobie tego, że mogłoby być zupełnie inaczej! W tym miejscu trzeba dodać, że w prywatnym systemie większość potrzebnych ludziom usług medycznych można zakupić prawie „od ręki”, ale są one drogie jak na polską kieszeń, zaś osoby, które chcą lub muszą z nich skorzystać, przy ich zakupie nie uzyskują żadnego dofinansowania z systemu publicznego, pomimo, że posiadają ważne tzw. „ubezpieczenie”.

W SOZ niepodzielnie panuje biurokracja. W każdej placówce najważniejsze są limity i kontrakty, papierowa akredytacja oraz procedury RODO. Dramatem osób fachowych zatrudnionych w SOZ w Polsce jest ogromna i coraz większa ilość dokumentacji medycznej i quasi medycznej, jaka z powodu obowiązujących przepisów prawa oraz oczekiwań akredytacyjnych musi być generowana i wypełniania. Dużego wysiłku urzędniczego wymaga szczegółowe planowanie i kalkulowanie usług oraz kosztów wewnątrz poszczególnych instytucji, planowanie globalne i szczegółowe wyceny każdej procedury, robione w placówkach oraz na szczeblu NFZ, prowadzenie negocjacji, ustalanie limitów, podziałów i przydziałów oraz zawieranie umów. Do tego dochodzi bardzo skomplikowana sprawozdawczość, odrębna do potrzeb medycznych i odrębna do potrzeb rozliczeniowych oraz następcze procedury wywalczania wypłat należnych pieniędzy. To wszystko absorbuje masę czasu i pracy ludzi oraz wymaga wielkich nakładów finansowych. Wreszcie sposoby stosowania RODO w wielu sytuacjach doprowadzają nas na szczyty piramidy absurdów i bezdusznego traktowania ludzi.

Człowiek został zepchnięty do roli wypełniacza procedur rozliczeniowych. Organizatorzy obecnego SOZ stworzyli na jego wejściu biurokratyczne bariery, które mają go bronić przed nadmiernym chciejstwem potencjalnych pacjentów i ograniczyć ilość realizowanych kosztownych porad oraz procedur specjalistycznych. Dlatego dostęp do usług medycznych stał się bardzo trudny, właśnie dla ludzi chorych. Nie bez przyczyny panuje opinia, że w Polsce „trzeba mieć zdrowie, żeby się leczyć”. Nie wystarczy, że człowiek, który zgłasza się do specjalisty jest chory i potrzebuje leczenia. Ten człowiek jeszcze musi mieć skierowanie, najpierw na konsultację do specjalisty, potem od specjalisty na dalsze badania czy zabiegi. Zdobywanie tych skierowań wymaga dodatkowych wizyt u obleganego lekarza pierwszego kontaktu, który z kolei broni się przed wydawaniem zbyt wielu skierowań, szczególnie gdy one obciążają jego limit finansowy (badania laboratoryjne i obrazowe). Mając skierowanie w ręku, trzeba mieć szczęście, aby trafić do placówki, która badanie lub zabieg wykona, bo ma jeszcze wolny limit. Ludzie chorzy bez końca są odsyłani „od Annasza do Kajfasza” i stoją w wielogodzinnych kolejkach. Osoba chora musi męczyć się w kolejkach, aby zdobyć wszystkie potrzebne skierowania. Musi „warować” w kolejkach określonego dnia, żeby się zarejestrować na potrzebne jej badanie i musi być w stanie doczekać wyznaczonego terminu. Osoba po badaniach lub zabiegu, nie może zbyt szybko opuścić szpitala, gdyż musi w nim odsiedzieć taką ilość osobodni, jaka jest potrzebna do zapewnienia placówce odpowiedniego przychodu, czy w ogóle możliwości rozliczenia wykonanej procedury. To oczywiście powoduje niepotrzebne blokowanie szpitalnych łóżek. Personel jest przepracowany i ma na głowie tak wiele obowiązków administracyjno – biurokratycznych, że nie ma czasu na to, żeby po prostu porozmawiać z pacjentem, który często najbardziej potrzebuje właśnie rozmowy.

W systemie dominuje urzędnicza bezduszność. Osoby chore przewlekle i/lub na choroby trudne w leczeniu, takie jak np. „stopa cukrzycowa”, zazwyczaj nisko wycenione przez NFZ, mają bardzo trudny dostęp do leczenia. Finansowo deficytowym chorym nikt nie chce się zajmować. Wszystkie limity i rozliczenia w systemie mają charakter okresowy, więc na końcu „sezonu” rozliczeniowego wiele osób poważnie chorych, nie tylko przewlekle, bywa odprawianych z placówek SOZ bez podjęcia leczenia. Głównym wrogiem pacjenta staje się coś tak niezrozumiałego jak wyczerpujący się, lub już wyczerpany ryczałt oddziału/szpitala, co oznacza, że płatnik nie zapłaci za żadną kolejną nawet ratującą życie procedurę. Niestety, ale teraz urzędnicy zza biurek robią wyceny i zlecają kontrakty oraz bardzo szczegółowo regulują działanie systemu. Urzędnikom bardzo często brakuje wyobraźni. Dla nich chory człowiek jest tylko kolejnym przypadkiem na papierze.

Pacjenci leczący się w domu muszą ponosić bardzo wysokie koszty zakupu leków zleconych przez lekarza. W Polskim systemie pacjenci sami ponoszą część kosztów zakupu leków potrzebnych do prowadzenia leczenia w warunkach domowych. W 2016 roku 66% wydatków na sprzedaż detaliczną produktów farmaceutycznych w Polsce stanowiły wydatki z kieszeni pacjentów. Teoretycznie bardzo tani powinien być zakup leków podstawowych, ratujących życie albo koniecznych do prowadzenia długotrwałego leczenia, ale tak nie jest. Ostatnie miesiące pokazały też, że bezpieczeństwo lekowe w naszym kraju w zasadzie nie istnieje. Nie są dostępne setki leków, a działania „ratunkowe” prowadzone przez MZ są nieskuteczne, żeby nie napisać żadne.

Kluczowym problemem SOZ są powiększające się braki kadrowe. Polska ma zaledwie 2,3 lekarza na 1 tys. mieszkańców, najmniej spośród krajów UE (średnia 3,4 lekarza/1 tys., zaś w Niemczech 4,0 lekarzy/1 tys.). Dodatkowo trzeba brać pod uwagę fakt, że w niedalekiej przyszłości odejdzie na emerytury ponad 10% obecnie aktywnych zawodowo lekarzy i 30% pielęgniarek. Wiele z tych osób już przekroczyło wiek emerytalny. To oznacza, że w ciągu następnych 3-4 lat będziemy potrzebować od 10.000 do 30.000 nowych lekarzy i 70.000 pielęgniarek, na samo uzupełnianie ubytków. Dane Naczelnej Rady Lekarskiej mówią o deficycie nawet niemal 70.000 lekarzy. Niedobory powiększa emigracja zarobkowa lekarzy i pielęgniarek. Wśród lekarzy najbardziej brakuje specjalistów, a niedobory są szczególnie duże poza dużymi miastami oraz na terenie tzw. Polski „B”.Taka sytuacja powoduje przepracowanie, frustrację i wypalenie zawodowe personelu medycznego, a równocześnie jest najważniejszą z bezpośrednich przyczyn występowania szeregu problemów, które boleśnie odczuwają pacjenci. Trzeba też pamiętać, że większość pielęgniarek, jak i część lekarzy są zatrudnieni w dwóch lub w większej ilości jednostek ochrony zdrowia. Tylko ta zasada jeszcze pozwala systemowi działać. Decyzja personelu o pracy wyłącznie w jednej jednostce ochrony zdrowia bądź o odejściu z SOZ będzie równoznaczna z katastrofą systemu. Co gorsza, wygląda na to, że system kształcenia nowych kadr dla SOZ nie jest w stanie dostarczać więcej absolwentów niż obecnie. Na kierunkach lekarskich uniwersytetów medycznych studiuje obecnie nieco ponad 26 tys. osób. Praktycznie nie ma możliwości znacznego zwiększenia naboru na te studia, gdyż groziłoby to doprowadzeniem do znacznego pogorszenia jakości kształcenia. Między innymi brakuje kadry akademickiej, która mogłaby zapewnić skuteczne nauczanie większej liczby studentów. Mamy więc mało studentów, w stosunku do istniejących potrzeb, a w tym jeszcze jest spora liczba cudzoziemców. Prawie nikt z zagranicznych absolwentów nie podejmuje w Polsce pracy po studiach, a dodatkowo kilkuset polskich absolwentów wyjeżdża za granicę, szukając tam lepszych zarobków oraz możliwości szybkiego zrobienia specjalizacji. Wygląda więc na to, że jeżeli nie zajdą w systemie poważne zmiany, to w następnych latach napływ absolwentów studiów medycznych do SOZ będzie zapewniał zaledwie uzupełnianie naturalnych ubytków. Pewną rezerwę stanowi to, że wiele osób, które posiadają wykształcenie medyczne, pracuje obecnie w administracji lub biznesie, albo opiekuje się dziećmi w domu. Jak wynika ze statystyk posiadanych przez MZ w Polsce obecnie zawód lekarza wykonuje zaledwie 65% osób go posiadających. W systemie szkolnictwa wyższego też narastają problemy. Już w tej chwili nie ma gdzie prowadzić zajęć. Szpitalne oddziały są przepełnione studentami. Nie można zmieścić więcej grup studentów w harmonogramach zajęć, więc istniejące grupy stają się coraz liczniejsze. Pozyskanie nowych miejsc do nauczania i tym samym możliwość większego naboru byłoby teoretycznie możliwe po zrezygnowaniu z nauczania obcokrajowców, czego oczywiście uczynić uczelnie nie mogą, bo pieniądze przekazywane z budżetu nie wystarczają na ich funkcjonowanie. Do końca nie wiadomo, czy wejście w życie Ustawy ministra Gowina obecnego poziomu finansowania jeszcze nie pogorszy. W ostatnich kilku latach uruchomiono kierunki medyczne w nowych lokalizacjach w Polsce. Zwiększenie tam limitu przyjęć może być propozycją zwiększenia liczby studentów medycyny. Nie powinno być jednak zrealizowane bez wcześniejszego wykonania dokładnego audytu uczelni pod względem możliwości lokalowych i ludzkich na zrealizowanie zadania. Trzeba też wziąć pod uwagę, że zwiększenie limitów pogorszy jakość edukacji z powodu ogólnie coraz gorszego przygotowania młodych ludzi. Wiedza nabyta na etapie szkolnictwa średniego z roku na rok jest coraz gorsza. Co roku o przyjęciu na studnia medyczne decyduje coraz niższa granica punktów zdobytych na egzaminie maturalnym. Student coraz częściej traktowany jest teraz jako zło konieczne, wręcz przeszkadza w realizacji zadań usługowych na rzecz szpitali. Ustawa ministra Gowina tylko pogarsza sytuację. Na podstawie tej ustawy można powiedzieć, że dla ministerstwa ważniejsze od nauczania przed- i podyplomowego jest tworzenie impact factorów. Nauczyciele akademiccy zostali podzieleni na tych przez uczelnię pożądanych (tak zwani N1 – ci co piszą i publikują artykuły w czasopismach z IF) i ci pozostali, tzw. N0 z zadaniami dydaktycznymi. Zakwalifikowanie nauczyciela akademickiego jako N0 jest równoznaczne znacznemu obniżeniu jego wynagrodzenia i jednocześnie równie znacznemu podwyższeniu obowiązkowego rocznego pensum dydaktycznego (z 240 na 360 godzin) plus nadpensum do 50% (łącznie nawet 540 godzin). O ile w zakładach teoretycznych jest to możliwe, to w przedmiotach klinicznych już nie. Lekarz uczący na etacie klinicznym i dodatkowo zatrudniony do świadczeń usługowych w szpitalu nie będzie w stanie połączyć obydwu obowiązków. Z czegoś będzie musiał zrezygnować, a dla lekarza praktyka wykonywanie zawodu może okazać się ważniejsze niż dydaktyka. Stąd wniosek, że rzeczywistą poprawę jakości nauczania będzie można uzyskać dopiero po gruntownej reformie systemu edukacji i co najmniej nowelizacji Ustawy 2.0. To, co trzeba uczynić w tej chwili, to zmniejszyć liczbę absolwentów studiów medycznych, którzy opuszczają Polskę. Ważne są też działania, które ułatwią lekarzom i pielęgniarkom, obecnym zawodowym emigrantom podjąć decyzje o powrocie do kraju. Jeżeli tu w kraju stworzy się im warunki chociaż zbliżone do tych, w jakich teraz pracują na obczyźnie, powrócą.

SOZ ma bardzo niską efektywność działania. W naszym kraju funkcjonuje system zamawiania i rozliczania wykonania świadczeń medycznych, który premiuje nieefektywność. W tym systemie nikt nie liczy „produktywności” zainwestowanego kapitału. Wiele kosztownych i bogato wyposażonych budynków służy tylko niewielkiej liczbie pacjentów, często zaledwie przez parę godzin dziennie. Bardzo często kosztowny sprzęt pracuje tylko na jedną zmianę lub w ogóle stoi bezużytecznie. Możliwości przerobowe tego systemu są więc słabo wykorzystywane. Oczywiście koszty zatrudnienia bardzo wysoko wykwalifikowanego personelu oraz zainstalowania bardzo nowoczesnej aparatury są i muszą być wysokie. Jednak koszty jednostkowe procedur medycznych, wykonywanych przez już zatrudniony personel, można by znacznie obniżyć, gdyby wykonywano ich tyle, na ile pozwalają możliwości ludzi i sprzętu. Niestety system działa w taki sposób, że płatnik zamawia wykonanie procedur na sztuki, zamiast zamówić zaspokojenie potrzeb danego rodzaju, na danym obszarze. Obecnie wykonawca musi wysoko wycenić oferowane usługi, aby przy spodziewanym, małym zamówieniu „wyjść na swoje”. To powoduje, że płatnik zamawia jeszcze mniej wykonań niż zakładał. Z kolei wykonanie bardzo niewielkiej ilości kosztuje jeszcze więcej niż planowano, więc zapłata nie pokrywa kosztów i pieniędzy brakuje coraz bardziej, a pacjenci czekają. Takie reguły gry są jedną z głównych przyczyn pogłębiania się niedoboru ilości usług świadczonych przez system i kiepskiej ich jakości. Choć jest personel w ogrzanym budynku placówki medycznej i stoi drogi sprzęt oraz nikt nie zabrania zrobić więcej zabiegów czy badań, to się tego nie robi, gdyż za to nie będzie zapłaty, więc nie warto. Uruchomienie pracy na dwie lub trzy zmiany udaje się tylko w przypadku realizacji onkologicznych procedur nielimitowanych (płatnych bez ograniczeń, bo poza tzw. ryczałtem) i w tym systemie jest to wyczyn nadzwyczajny.

W kosztach działania SOZ bardzo wysoki udział mają koszty osobowe (na poziomie 50-80%) i one najszybciej rosną. Jest to, po części, wynikiem istnienia w naszym kraju wysokiego poziomu narzutu danin publicznych na płace, a po części istnienia dużych przerostów administracyjnych. W tym systemie wiele pracujących w nim osób zajmuje się samym administrowaniem i gromadzeniem dokumentów, walczy o pieniądze i zwalcza kolejki, a czasem tylko czeka na coś bezczynnie. Ponadto o ile państwo zainwestowało w wielkie systemy informatyczne, które powoli zaczynają być wdrażane (kontrola wystawiania recept i sprzedaży leków), to nadal trwa zacofanie ochrony zdrowia w zakresie zarządzania usługami medycznymi (rejestracja, terminy zabiegów, papierowe rejestry i chodzenie z kwitkiem do kasy) na poziomie poszczególnych placówek. Mamy skomplikowany system, regulowany wieloma przepisami, w którego działaniu orientują się tylko osoby wtajemniczone, więc trudno jest zapewnić skuteczny nadzór. Wielka biurokracja obrasta wieloma patologiami. A sposób działania sytemu powoduje, że jego struktura jest nieracjonalna. W jednych rejonach kraju trzeba bardzo daleko jechać do najbliższej placówki, potrafiącej wykonać potrzebne badanie. W innych, po sąsiedzku funkcjonuje obok siebie parę typowych, powiatowych szpitali. Równocześnie w takiej okolicy, z reguły nie ma żadnego ośrodka geriatrycznego, ośrodka zapewniającego długotrwałą opiekę dla osób obłożnie chorych, nie ma specjalistycznego centrum rehabilitacyjnego ani żadnego ośrodka leczenia chorób psychicznych. I nie ma także gospodarza, który by miał odpowiednie możliwości oraz interes w tym, żeby to wszystko inaczej poukładać.

POZ (System Podstawowej Opieki Zdrowotnej) także działa źle. POZ jest „biurem frontowym” w kontaktach SOZ ze społeczeństwem. Jest podstawowym miejscem, gdzie człowiek chory lub potrzebujący pomocy może nawiązać kontakt z systemem, uzyskać poradę, recepty oraz skierowania kierujące jego dalszym postępowaniem, a także dalszymi kontaktami z systemem. Drugim podsystemem tworzącym miejsce „pierwszego kontaktu” pacjenta z systemem opieki zdrowotnej są elementy systemu ratownictwa medycznego (zespoły ratownictwa medycznego i szpitalne oddziały ratunkowe). Niestety, ale oba te podsystemy tak samo źle wypełniają swoją rolę. W tym miejscu nie ma co komentować ogromnego przeciążenia załóg ambulansów nałożonymi obowiązkami, czy ich narastającej frustracji wynikającej z tego, że muszą zajmować się chorymi, do zajmowania którymi nie czują się przygotowani i niezgodnie z ich aspiracjami zawodowymi. Nie ma co komentować tego co się obecnie dzieje w SOR-ach, w jednostkach pozbawionych właściwej obsady kadrowej, niedofinansowanych, z powodu niewydolności systemu POZ przepełnionych niewłaściwymi chorymi trafiającymi w niewłaściwe miejsce i z nadmiaru pracy i obowiązków nieprzyjaznych dla pacjentów. Ale trzeba zauważyć, że sposób działania obu tych podsystemów, ma wielki wpływ na ocenę opinii publicznej, dotyczącą działania całego SOZ. Po prostu z nimi styka się prawie każdy. Złe działanie któregoś z elementów systemu ratownictwa medycznego i/lub systemu POZ powoduje, że pacjenci robią sztuczny tłok w całym systemie, szukając dla siebie nerwowo pomocy na własną rękę.

Podstawowa idea stworzenia instytucji lekarza rodzinnego nie jest zła. Lekarz rodzinny to miał być taki lekarz, który dobrze zna ludzi, których ma pod swoją opieką i jest blisko nich. Taki, który zna wszelkie problemy zdrowotne swoich pacjentów, a równocześnie jest takim omnibusem, że potrafi diagnozować i leczyć prawie wszystkie choroby. Taki lekarz powinien, bez długiego gadania wiedzieć, z czym przychodzi do niego dana osoba. Powinien być w stanie szybko udzielić jej odpowiedniej pomocy i (trzymając się starego modelu brytyjskiego) powinien to zrobić o każdej porze dnia i nocy. To jasne, że gdyby system POZ działał zgodnie z tymi starymi zasadami, to reszta SOZ, istniejąca za jego plecami, nie miałaby wiele do roboty. Jednak w walce o ilość i zarobek, z tej starej idei niewiele pozostało.

Marek Przygodzki: „Mój lekarz faktycznie zna moje problemy – to znaczy ma je zapisane w karcie pacjenta, ale w czasie wizyty nie ma czasu jej studiować. Trudno, żeby spamiętał moje problemy, gdyż zbyt wielu widzi codziennie pacjentów. Jak zdołam wcisnąć się w kolejkę osób oczekujących na wizytę do niego (nie jest to łatwa sprawa), to oczywiście zbada mnie starannie. A nawet każe zrobić mi EKG i stwierdzi, że chwilowo nie mam arytmii ani zawału. Jeżeli ja będę chciał zrobić sobie zdjęcie RTG płuc (zespół palacza, niepokojąca narośl w szczycie itd., czyli wskazana coroczna kontrola), to wystawi skierowanie, ale bez entuzjazmu, zastrzegając, że muszę udać się do przychodni na drugim końcu miasta, bo tam jest umowa. Jeżeli pójdę gdzieś blisko „koło domu”, to muszę za badanie sam zapłacić. Z potrzebnymi badaniami laboratoryjnymi jest podobnie. Za to recepty mogę brać „do woli”, nawet na telefoniczne zamówienie. Także skierowania do szpitali, czy różnych specjalistów są dosyć łatwo dostępne, oczywiście po odczekaniu w kolejce, do której znowu muszę się wcisnąć. I niestety, ale na tym rola lekarza rodzinnego się kończy. Nie ma opieki skoordynowanej. Po wyjściu z gabinetu nikt nie troszczy się o to, żeby mi pomóc wykonać potrzebne badanie czy umówić konsultację. A także potem, jak już sobie załatwię gdzieś ich zrobienie, o to, żeby wykorzystać uzyskane wyniki, do lepszego rozpoznania moich problemów. Co gorsza, jeżeli mam pecha i dziecko mi zachoruje w sobotę lub niedzielę, albo mnie złapie jakaś kolka lub ciężka grypa, to muszę szukać położonego w nieznanej mi lokalizacji gabinetu pomocy świąteczno–nocnej. A szukając go, muszę sam ze sobą ustalić po drodze, czy mój przypadek już kwalifikuje się na SOR, czy jeszcze nie? I czy może warto jednak od razu pojechać na SOR, bo tam będę czekał 4 a może nawet tylko 2 godziny na „niebieskiej” lub „zielonej” ścieżce”.

Kiepskie działanie tej części systemu jest tym bardziej przykre, że POZ od lat korzystał ze specjalnej opieki ministrów w niej wyrosłych. W efekcie POZ dorobił się budżetowego sposobu finansowania, tak ustawionego, że okazał się on źródłem dobrego wyniku finansowego, tym większego im większą populację mieszkańców jednostka POZ zabezpiecza. Warto zauważyć, że POZ nie podejmuje obecnie praktycznie żadnych działań profilaktycznych, bo z jednej strony umowa z NFZ tego wprost nie wymaga, z drugiej zaś lekarz POZ ma za mało czasu na pacjenta, w tym na rozmowę dotyczącą profilaktyki i pożądanych zachowań prozdrowotnych. A przecież celem tej części systemu powinno być kompleksowe dbanie o utrzymanie w dobrym zdrowiu mieszkańców danego rejonu. Pewną szansą na poprawienie funkcjonowania POZ ma być realizowany obecnie pilotażowo program „POZ Plus”. Wydaje się jednak, że jest on kolejnym przypadkiem szukania okazji do zarobienia dodatkowych pieniędzy, za robienie spraw oczywistych. Nie trzeba robić długotrwałego pilotażu, po to, żeby zacząć przeprowadzać badania profilaktyczne i akcje edukacyjne, a także sporządzać bilanse zdrowia pacjentów w określonych grupach wiekowych, co gorsza tylko w 45 placówkach. To należy zacząć robić natychmiast, na terenie całego kraju. Nie potrzeba też robić pilotażu realizacji specjalnych procedur postępowania diagnostyczno – terapeutycznego w 11 chorobach przewlekłych. Co najwyżej konieczne jest prowadzenie masowych szkoleń lekarzy z zakresu umiejętności wykonania takich procedur.

Nakłady budżetowe na SOZ są zdecydowanie zbyt niskie. Taka opinia jest bardzo rozpowszechniona.Faktycznie wykazywany statystycznie udział nakładów, przeznaczonych na działalność SOZ, w PKB, jest bardzo niski. Kwoty zaplanowane w budżecie na 2020 rok stanowią zaledwie 5,03% dochodu narodowego brutto, co wygląda mizernie, w zestawieniu z najwyższym w Europie poziomem 10,4% (w Niemczech). Jednak ten statystyczny udział polskiego SOZ w PKB uwzględnia tylko wydatki publiczne, a w Niemczech jest mowa o całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia. W naszych warunkach bardzo duży udział w finansowaniu działalności systemu ochrony zdrowia mają prywatne wydatki Polek i Polaków (około 23%, a według niektórych nawet 30% całości). Jeżeli je uwzględnimy, to okaże się, że u nas całkowite wydatki na ochronę zdrowia już nie są bardzo niskie, gdyż sięgają poziomu 6,2 – 6,4%. Ponadto publiczne nakłady na system ochrony zdrowia stale, szybko rosną. W ciągu minionych 8 lat wzrosły o blisko 50%, ale poprawy jego działania ciągle nie widać. Ta obserwacja wskazuje, że najpierw trzeba usunąć problemy, które powodują blokadę działania systemu, a dopiero w drugiej kolejności zadbać o dostarczenie dodatkowych środków.

PRZEGLĄD PROBLEMÓW USTROJOWYCH

Polski SOZ nie pasuje do naszej Konstytucji. Nasza Konstytucja gwarantuje wszystkim obywatelom bezpłatną ochronę zdrowia. Nie wiadomo zatem dlaczego posiadanie aktualnego, opłaconego ubezpieczenia jest warunkiem uzyskania świadczenia w placówce państwowego systemu. Jeżeli uzyskanie prawa do korzystania z usług wymaga płacenia jakiejś składki, zwanej ubezpieczeniową, to bynajmniej nie są to usługi bezpłatne. Łatwo jest zauważyć, że obecnie stosujemy w Polsce system przeniesiony z innej epoki, nie mając jasnej definicji, czy choćby wykładni prawa do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Dlaczego, jeżeli ktoś nie ma pracy i nie zadba o to, żeby się zarejestrować w urzędzie pracy lub pracodawca zatrudnił go „na czarno”, musi płacić za korzystanie z usług bezpłatnego, publicznego systemu ochrony zdrowia? Co więcej, opłacenie składki w powszechnym systemie ubezpieczeń zdrowotnych nie daje nic, jeżeli ktoś chce skorzystać z usług placówki prywatnej, która nie jest upubliczniona umową z NFZ.

SOZ ma zbyt skomplikowany model finansowania. Generalnie stosowany obecnie sposób finansowania działalności SOZ jest sprzeczny z obowiązującymi w kraju zasadami ustrojowymi, a dodatkowo jest skomplikowany i kosztowny. Państwo wykonuje swój konstytucyjny obowiązek zapewnienia opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom poprzez zapewnienie prawidłowego funkcjonowania publicznego systemu usług zdrowotnych. Państwo zatem powinno samo opłacać utrzymanie tego systemu, bezpośrednio z budżetu. Przecież budżet dotuje wszystkie elementy piramidy instytucjonalnej, obsługującej ten system. Wydaje się więc, że pobieranie odrębnego para-podatku na opiekę zdrowotną poprzez ZUS nie jest zasadne. Przecież wystarczyłoby podnieść o parę procent zwykły podatek i przestać pobierać ten drugi. Jest kompletnie niezrozumiałe to, że przez ZUS przechodzą budżetowe pieniądze przeznaczone na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej nad osobami, które same nic, albo niewiele płacą na ten cel: bezrobotni, klienci systemu pomocy społecznej, czy rolnicy ze swoim KRUS-em. Budżet państwa dotuje Fundusz Pracy, po czym ten przeznacza otrzymane pieniądze na opłacenie indywidualnych składek ubezpieczeniowych za zarejestrowanych bezrobotnych. Po czym ZUS przekazuje te pieniądze do NFZ-tu, a dopiero ten do SOZ! Taka procedura przynosi trzy szkodliwe efekty: (1) pociąga za sobą mnóstwo zbędnej pracy i kosztów; (2) powoduje rejestrowanie się pseudobezrobotnych, którzy bynajmniej nie potrzebują pracy; (3) wywołuje obawę, że osoba nie przypisana do jakiejś pracy lub instytucji, przestaje być obywatelem i nie może korzystać z konstytucyjnych praw. I nie jest to koniec piramidy absurdów! W ZUS założono i prowadzi się indywidualne konta wpłat na ochronę zdrowia wszystkich zarejestrowanych osób. Nie wiadomo po co jest to robione, jeżeli zasady ustrojowe gwarantują każdemu obywatelowi równy dostęp do korzystania z usług świadczonych przez system publiczny i jeżeli każdy ma prawo do skorzystania z wszelkich usług dostępnych w systemie, niezależnie od tego jak kosztowne to są usługi, ani od tego, ile wpłacił składek.

Obecny SOZ jest generatorem niepotrzebnych konfliktów. Jest to system o naturze przetargowej, w którym urzędnicy państwa decydują o wszystkim. Przydzielają zadania, dają pieniądze za ich realizację i systemowi publicznemu zabraniają brać pieniądze od pacjentów. U nich można wiele wytargować, tylko trzeba się odpowiednio mocno postawić. Tak czy inaczej, do nich musi trafić każdy problem. W takim systemie ciągle trwają walki pomiędzy urzędnikami i placówkami medycznymi o: wielkość ryczałtu, ilość i wycenę procedur, rozliczenie ryczałtu, klasyfikację oraz rejonizację przypadków, a także wiele innych szczegółów. Aneksowanie obowiązujących umów rocznych na świadczenie usług medycznych na kolejny rok, wiąże się z wielką falą publicznych przepychanek. Na przełomie roku wywołuje ona nerwową atmosferę w całym kraju. Przez cały rok trwają lokalne spory i protesty. Wiele placówek tonie w długach i oszczędza na wszystkim. Mają za niską wartość przyznanego ryczałtu, duże nadwykonania i zbyt wysokie koszty, a ich personel jest niezadowolony z warunków wynagrodzeń i warunków pracy. To powoduje, że co jakiś czas mamy kolejne demonstracje uliczne, strajki głodowe, szermowanie hasłem „odchodzenia od łóżek” i szpitalne ewakuacje. W efekcie pacjenci stają się zakładnikami wewnątrz-systemowych sporów. System wymaga racjonalizacji, dopasowania lokalnej struktury i potencjału do faktycznych potrzeb. Jedne z zadłużonych placówek potrzebują lepszego finansowania. Inne być może powinny zostać przebranżowione, a jeszcze inne nawet zlikwidowane. Niestety, w wielopoziomowym systemie przetargowym mądra racjonalizacja sieci nie jest możliwa.

Obecny SOZ jest generatorem długów. Pieniądze na funkcjonowanie całego SOZ oraz poszczególnych elementów jego struktury ma dawać państwo (NFZ), ale daje ich za mało w stosunku do potrzeb. Nie pokrywa przy tym kosztów koniecznych „nadwykonań”. Ten system był już parokrotnie oddłużany i stale tonie w długach. Jego biurokratyczno- przydziałowo- przetargowa natura powoduje, że bez przerwy woła o pieniądze. Jednak nikt nie wie, czy faktycznie ich potrzebuje i ile. Natura tego systemu powoduje, że dodawane pieniądze rozpływają się w nim bez śladu. Najgorsze jest to, że w obecnym układzie jedynym potencjalnym dawcą dodatkowych funduszy jest państwo, a ono ma wieczną dziurę w budżecie i wiele konkurencyjnych potrzeb. Co robi więc Państwo? Państwo przerzuca problem finansowania ochrony zdrowia na samorządy, które ponosząc polityczną odpowiedzialność za ochronę zdrowia na zarządzanym przez siebie terenie, muszą pokrywać długi placówek, dla których pełnią rolę organów założycielskich (formalnych właścicieli). To całkowicie chory układ.

Obecny SOZ tworzy patologiczny układ. W nim kwitnie podział na pacjentów lepszych i gorszych. W takim systemie wyraźnie rośnie wartość przywilejów uzyskiwanych z tytułu bogactwa, pozycji publicznej lub układów. Za łatwiejszy dostęp do wielu usług pacjent, w ten czy inny sposób, po prostu płaci. W tej sytuacji zwykłą hipokryzją jest głoszenie, że to jest system, który gwarantuje obywatelom konstytucyjne prawo równego i bezpłatnego dostępu do usług finansowanych ze środków publicznych. Ten system nie tylko nie wykonuje konstytucyjnych zobowiązań państwa, ale także jest źródłem nieustannych politycznych awantur. Dokonanie jego zasadniczej naprawy jest jednym z głównych wyzwań dla całej naszej klasy politycznej.

IDENTYFIKACJA ŹRÓDEŁ PROBLEMÓW

Społeczne oczekiwania, a także zobowiązania i przekonania klasy politycznej, potwierdzone konstytucyjnym zapisem, nakazują, żeby usługi świadczone przez publiczny SOZ były powszechnie dostępne oraz świadczone nieodpłatnie. Po 1989 roku społeczeństwo chciało poprawy jakości usług SOZ, ale nie godziło się na odejście od socjalistycznych zasad dostępu do nich. W tej dziedzinie nie mogło być mowy o pełnym urynkowieniu systemu. Równocześnie istniała silna tendencja do urynkowienia wszystkiego, co się da. W takiej sytuacji nasi reformatorzy podjęli próbę znalezienia „trzeciej drogi” i w socjalistyczne ramy wcisnęli quasi-rynkowe metody sterowania: skomplikowany pakiet wycen, kontraktów i rozliczeń.Zakładali zapewne, że społeczne cele systemu pozostaną nienaruszone. Zdobywanie pieniędzy potrzebnych na utrzymanie poszczególnych jednostek miało stać się jedynie celem pomocniczym. Jednak w praktyce ono stało się celem najważniejszym, a cele społeczne zeszły na plan dalszy. Co gorsza, w obecnym modelu zdobywanie pieniędzy nie odbywa się na rynku, na którym usługodawcy musieliby walczyć o względy pacjentów. Rynek zastąpili urzędnicy i to o ich względy walczą placówki medyczne. System „zgubił” pacjenta z pola widzenia, a komercja wyparła z systemu etos służby publicznej.

W tym modelu urzędnicy sporządzają nierealistyczne wyceny usług i procedur medycznych, opierając się na abstrakcyjnych średnich. Potem negocjują z poszczególnymi placówkami ilości kontraktów do wykonania, czyli przydzielają zadania. Ilość rozdzielanych kontraktów nie ma wiele wspólnego z potrzebami rynku chorób, czy możliwościami przerobowymi placówek, bo wynika z możliwości finansowych. Biurokratyczny system ciągle się rozkręca, więc ilość procedur i merytorycznych nieporozumień rośnie jak lawina. Rośnie ilość urzędników. Wszyscy liczą wirtualne pieniądze, bo procedura zamiany konkretnej pracy, na realne pieniądze bardzo się skomplikowała. Zmalała waga stopnia społecznej użyteczności pracy białego personelu, a wzrosła waga talentów negocjacyjno-kombinatorskich organizatorów działalności. Teraz trzeba zdobyć dużo dobrych kontraktów i ciągle kalkulować, które usługi warto robić. Dodatkowo pojawiło się wiele pomocniczych procedur zdobywania brakujących pieniędzy. Biurokratyczna komercjalizacja spowodowała odwrócenie w systemie hierarchii celów. „Reformatorzy” stworzyli system, w którym trwa permanentna walka o pieniądze pomiędzy biurokracją, a personelem medycznym. Z jednej strony są urzędnicy funduszy publicznych, którzy dysponują ograniczonymi środkami. Z drugiej strony personel medyczny, który ma praktycznie nieograniczone potrzeby, wynikające po części z rosnącej liczby i gorszego stanu pacjentów oraz własnych niskich zarobków, ale także ze złej organizacji pracy, nieracjonalnie rozdętej sieci placówek oraz coraz droższych ofert koncernów farmaceutycznych i dostawców technologii medycznych Od decyzji urzędników, od ustalonych stawek, przydzielonych limitów, wynegocjowanych kontraktów zależy trwanie i rozwój placówek medycznych oraz utrzymanie miejsc pracy. W tej sytuacji to urzędnicy są głównym podmiotem systemu, a pacjenci stali się dla niego tylko „towarem”. Biurokratyczna komercjalizacja SOZ nie jest w stanie zapewnić mu długoterminowej stabilności ani otworzyć perspektywy rozwoju. Zbiurokratyzowany system nie jest w stanie nadążyć za wzrostem potrzeb społecznych ani zaspokoić oczekiwań personelu. Wieczny niedobór jest jego immanentną cechą. Cena kontraktowanych usług zawsze będzie dla płatnika za wysoka, a dla świadczeniodawcy za niska. Zamówień zawsze będzie za mało. Urzędnicy zawsze przydzielą je tak, żeby każdy dostał trochę, więc w efekcie nikt nie dostanie dosyć.

PODSUMOWANIE

System ochrony zdrowia istniejący obecnie w Polsce posiada łącznie (sektor państwowy i prywatny) dosyć duży potencjał, ale w obecnym układzie funkcjonalnym ten potencjał jest niewłaściwie wykorzystany. Żaden element tego systemu nie funkcjonuje w sposób zadowalający. Co gorsza, dwa sektory tego systemu, państwowy i prywatny, trwają w układzie pasożytniczej koegzystencji i bynajmniej się nie uzupełniają, a raczej między sobą konkurują, a zasady tego konkurowania nie zostały dotychczas ściśle określone i zdefiniowane.

Po pierwsze, mamy państwowy SOZ, który jest kompletnie nieelastyczny, działający bardzo nieefektywnie i chroniony przed naporem pacjentów biurokratycznymi barierami. Ten moloch jest źródłem frustracji zarówno jego uczestników, jak i klientów. A także jest to „studnia bez dna”, w której można utopić bez śladu każde pieniądze.

Po drugie, mamy sytuację, w której państwo formalnie powinno sfinansować zaspokojenie całego społecznego zapotrzebowania na usługi medyczne i kompletnie sobie z tym nie radzi. A problem się pogłębia, gdyż nasze państwo jeszcze bardziej nie jest w stanie nadążyć za nieuchronnym wzrostem kosztów wywołanych czynnikami naturalnymi, takimi jak starzenie się społeczeństwa, wzrost kosztów nowoczesnych technologii medycznych i leków, oraz wzrost aspiracji zarobkowych personelu.

Po trzecie, mamy sytuację, w której społeczeństwo kupując usługi w sektorze prywatnym już obecnie z własnych zasobów dokłada do finansowania usług zdrowotnych ponad 20% ich kosztów, ale ciągle nikt nie potrafi wymyślić, jak należałoby formalnie uporządkować tę sytuację. Państwo do tej pory nie potrafiło doprowadzić do powstania efektywnego i bezpiecznego systemu dobrowolnych, indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, którego działanie umożliwiłoby powierzenie sektorowi prywatnemu obsługi znacznej części, pozostających poza obowiązującym koszykiem świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo, potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, na warunkach nie powodujących uszczerbku w finansach sektora publicznego. Rozwiązanie tego problemu umożliwiłoby odciążenie sektora publicznego SOZ od narastającego naporu zgłaszanych potrzeb i wykorzystanie prywatnych pieniędzy Polek i Polaków do finansowania działalności publicznego i prywatnego sektora SOZ na akceptowalnych politycznie i społecznie zasadach.