Psychiatria dziecięca – propozycja systemowego rozwiązania

System kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w województwie zachodniopomorskim

Psychiatria dziecięca przez wiele ostatnich lat, przez wszystkich dotychczas rządzących była traktowana bezdusznie. Zdjęcia dzieci leżących w oddziałach psychiatrycznych na materacach na ziemi, sygnały o dziewczynkach gwałconych przez chorych dorosłych na dorosłych oddziałach psychiatrycznych, bo w oddziale dziecięcym nie było dla nich miejsca, informacje o braku miejsca do leczenia dzieci po próbie samobójczej, to wszystko poraża. Samobójstwa stały się główną przyczyną zgonów dzieci do osiemnastego roku życia. Od roku 2013 liczba prób samobójczych podejmowanych przez dzieci i młodzież w grupie wiekowej między 13-18 lat zwiększyła się (z 348 prób w roku 2013 do 746 prób w roku 2018). W latach 2017-2019 odebrać sobie życie próbowało niemal 2 tysiące małoletnich, a 250 tych zamachów samobójczych skończyło się zgonem. W roku 2018 próby samobójcze podjęło 26 dzieci w wieku 7-12 lat. Liczbę dzieci, które z rozmaitych przyczyn mogą wymagać kontaktu z opieką psychologiczno-psychiatryczną ocenia się na 630 tysięcy. Dla tych 630 tysięcy dzieci państwo polskie przygotowało miejsca w nieco ponad 30 oddziałach szpitalnych i około 430 czynnych zawodowo psychiatrów dziecięcych. Co ważne, dzieci wymagających pomocy psychologiczno-psychiatrycznej z roku na rok jest coraz więcej. Wynika to z narastających problemów w komunikacji pomiędzy dziećmi a ich rodzicami oraz pomiędzy samymi dziećmi w kontaktach rówieśniczych. Coraz częściej zdarza się, że pierwszy kontakt dziecka z psychologiem klinicznym i/lub lekarzem psychiatrą ma miejsce dopiero w psychiatrycznym oddziale zamkniętym. Abstrahując od wszystkiego, sam pobyt w oddziale zamkniętym musi być dla dziecka dramatycznym przeżyciem. Na całą opiekę psychiatryczną (wspólnie dorośli i dzieci) od lat przeznacza się 3,4%-3,5% z całego budżetu na zdrowie, z czego niecały 1% całego budżetu na zdrowie to żenująco niskie środki dedykowane dzieciom. Na całą psychiatrię potrzeba nakładów w wysokości 6% i zupełnej zmiany sposobu wydawania tych funduszy. Nie może być tak, że NFZ płaci za wykonane usługi, ale tylko do wysokości przyznanego kontraktu. Nie może być też tak, że gdy kontraktu nie wykonamy, w kolejnym rozdaniu funduszy otrzymamy mniejsze środki. Psychiatria jest jak intensywna terapia, musi mieć wolne miejsce, czekające na każde potrzebujące pomocy dziecko. W każdym momencie powinno być możliwe rozpoczęcie kolejnego leczenia.

Od kilku lat rządzący mówili o konieczności naprawy psychiatrii dzieci i młodzieży, ale najpierw nie działo się nic, a teraz prace „ruszyły do przodu”, ale ich tempo i dynamika w stosunku do potrzeb i oczekiwań są niewystarczające i niezadowalające. Środowisko psychiatrów dziecięcych, wspólnie z Ministerstwem Zdrowia, opracowało zasady kompleksowego przemodelowania całego systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Zasady te nie są działaniami odkrywczymi, bo opierają się na doświadczeniach programu pilotażowego prowadzonego w 27 tzw. Centrach Zdrowia Psychicznego dla chorych dorosłych. Sukces programu dla chorych dorosłych był możliwy tylko dlatego, że w tych 27 lokalizacjach jednocześnie zmieniono wszystko. Zmieniono sposób i wielkość finansowania psychiatrii dorosłych oraz całą strukturę psychiatrii dorosłych począwszy od punktu kontaktowego stykającego się z chorym po raz pierwszy, a skończywszy na szpitalu leczącym najciężej chorych.

Przygotowana przez Ministerstwo Zdrowia i zespół psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów dziecięcych reforma zakłada funkcjonowanie trzech poziomów referencyjnych pomocy psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży: (1) poradnie psychologiczne i/lub psychoterapeutyczne (1 poziom referencyjny); (2) oddziały pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi (2 poziom referencyjny); (3) oddziały opieki całodobowej (3 poziom referencyjny).

Poradnie pierwszego poziomu referencyjności (ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży) powinny funkcjonować w każdym powiecie i w każdej dzielnicy większego miasta. Wsparcie dzieciom w potrzebie mają zapewniać psycholog, psychoterapeuta i terapeuta środowiskowy. Ich działania mają mieć charakter szybkiej reakcji na pojawiające się u dzieci problemy i niedopuszczenie do pogorszenia się stanu zdrowia w takim stopniu, który wiązałby się z leczeniem w całodobowym oddziale psychiatrycznym. W to miejsce będą się zgłaszać same dzieci ze swoim problemem, sami rodzice lub rodzice z dzieckiem, gdy w ich odczuciu pojawi się u dziecka problem egzystencjalny, komunikacyjny, itp. Do poradni poziomu 1 będzie miał prawo kierować dziecko, samo lub z rodzicami, psycholog szkolny. Większość z tych konsultacji zakończy się rozmową z psychologiem, a problem zostanie rozpoznany i rozwiązany. Na tym etapie nie ma potrzeby konsultacji z lekarzem psychiatrą, nie jest też prowadzone żadne leczenie farmakologiczne. Jeżeli psycholog podejmie w trakcie kontaktu z dzieckiem podejrzenie o istnieniu problemu o możliwym podłożu psychiatrycznym, skieruje dziecko i jego rodziców do drugiego referencyjnego poziomu systemu, czyli do oddziału pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi. Jest to ten poziom systemu, w którym oprócz psychologów i psychologów klinicznych obecni również będą lekarze psychiatrzy dziecięcy. Na tym etapie funkcjonować powinny oddziały pobytu dziennego i pracownie terapeutyczne, również terapii skoordynowanej, rozpoznające i niwelujące problemy dziecka pozostające w związku, wynikające z kontaktu z rodzicami. Nie ma sensu leczenie tylko dziecka, gdy problemem głównym jest zachowanie rodziców. Dopiero dzieci z najtrudniejszymi problemami będą kierowane do oddziału opieki całodobowej (oddział szpitalny), przyjmującego dzieci planowo i w sytuacji zagrożenia życia. Proces reformatorski został uruchomiony z początkiem roku 2020. Niestety harmonogram wprowadzania zaplanowanych zmian jest trudny do zaakceptowania. Decyzją Ministerstwa Zdrowia program naprawy psychiatrii dzieci i młodzieży może i jest kompleksowy, ale z pewnością nie jest skoordynowany. Na początek zdecydowano o uruchomieniu wyłącznie jednostek pierwszego stopnia referencyjności pozostawiając tworzenie poziomu drugiego i resuscytowanie poziomu trzeciego na bliżej nieokreśloną przyszłość. Program w żadnym punkcie nie wspomina o konieczności sprawowania nadzoru psychologicznego w szkole. Jest oczywiste, że poprawa funkcjonowania tylko jednego z poziomów opieki psychologiczno-psychiatrycznej, a taki jest aktualny wybór Ministerstwa Zdrowia, niewiele zmieni. Uzyskanie poprawy na jednym z etapów wywoła deficyt na kolejnym, a to zniweczy wszystkie wysiłki i odniesione małe sukcesy.

Na podstawie decyzji Ministerstwa Zdrowia, w całym kraju miało powstać 300 poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych. Aktualnie jest ich tylko około 130. Sam fakt podjęcia takiej decyzji może cieszyć, natomiast liczba planowanych poradni już nie. W Polsce jest 314 powiatów oraz 66 miast na prawach powiatu, które są gminami, ale realizują także zadania powiatów. Razem daje to liczbę 380. To też nie jest liczba wystarczająca. Trudno sobie bowiem wyobrazić, że dla Warszawy, Poznania, Gdańska, Krakowa, ale też i Szczecina liczba 1 poradni będzie wystarczającą. Według Rzecznika Praw Obywatelskich oczekiwana liczba poradni psychologiczno-psychoterapeutycznych to 733 na obszarze całego kraju.

W przypadku programu ratowania / tworzenia psychiatrii dzieci i młodzieży problemem kluczowym, który może zniweczyć wszystkie nasze działania mogą się okazać braki kadrowe. Tu również wszystkie poprzednie rządy niewiele uczyniły. Wiele mówienia, wiele obietnic, ale rezultaty mizerne. Lekarzy ze specjalizacją psychiatria dzieci i młodzieży jest niewielu (437, z czego znaczna część praktykuje w samej Warszawie). W całym roku 2020 na rozpoczęcie rezydentury z psychiatrii dzieci i młodzieży Ministerstwo Zdrowia przyznało 54 miejsca na całą Polskę. W województwie zachodniopomorskim w roku 2020 specjalizację z psychiatrii dzieci i młodzieży w ramach rezydentury mogły rozpocząć tylko 2 osoby. Są to liczby skrajnie niskie w stosunku do potrzeb. Liczba specjalizacji w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, które zostały przyznane przez MZ w roku 2020 (54 / 2 / 2020) są wyraźnie niższe nawet w stosunku do roku 2019 (65 / 3 / 2019). Jak możemy mówić o chęci skrócenia kolejek do lekarzy specjalistów, jeśli w specjalizacji tak deficytowej przyznaje się tak małą liczbę rezydentur.

Problem jest nie tylko z pozyskaniem lekarzy specjalistów w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Równie poważny dotyczy pozyskania wystarczającej ilości kadr w grupie psychologów, psychologów klinicznych, psychoterapeutów dzieci i młodzieży. Pewną nadzieję na poprawę sytuacji stanowiło wprowadzenie nowych specjalizacji w grupie dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia – psychologia kliniczna (rok 2017) oraz psychoterapia dzieci i młodzieży (rok 2019). Zainteresowanie tymi specjalizacjami  szczególnie psychoterapią dzieci i młodzieży jest duże. W Polsce, do końca sierpnia 2019 roku chęć uzyskania tej specjalizacji zgłosiło 900 osób. Z lekarzami, którzy chcą skierować się ku nowym specjalizacjom sprawa wydaje się prosta. W trakcie powstawania nowej specjalizacji każdy z lekarzy ma prawo wystąpić do Ministra Zdrowia o wydanie decyzji o uznaniu dorobku naukowego lub zawodowego, lub o przystąpieniu do szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychologia kliniczna oraz psychoterapia dzieci i młodzieży. Minister Zdrowia może wydać opinię o uznaniu dotychczasowego dorobku naukowego lub zawodowego danego lekarza za równoważny ze zrealizowaniem programu właściwego szkolenia specjalizacyjnego (tak w naszym kraju ruszała specjalizacja w dziedzinie medycyny ratunkowej). Dotychczas taka możliwość dotyczyła wyłącznie lekarzy i specjalizacji lekarskich. Od dnia 07 listopada 2019 roku zasada uznania dotychczasowego dorobku naukowego lub zawodowego za równoważny ze zrealizowaniem programu właściwego szkolenia specjalizacyjnego dotyczy również innych zawodów mających zastosowanie w ochronie zdrowia, np. pielęgniarek, ratowników medycznych, fizjoterapeutów (Ustawa o zmianie ustawy o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia została uchwalona w dniu 16 października 2019 roku – Dz.U. 2019 poz. 2194; ustawa zmieniana – Dz. U. 2017 poz. 599). Procedowanie tych zmian, jak wszystko co dotyczy psychiatrii dzieci i młodzieży trwało niezwykle wolno, ale ostatecznie zakończyło się sukcesem.

Psychiatria dzieci i młodzieży – propozycja systemowego rozwiązania dla poziomu wojewódzkiego na przykładzie województwa zachodniopomorskiego.

Sytuacja psychiatrii dzieci i młodzieży na Zachodnim Pomorzu jest gorsza niż większości innych województw w kraju. Na obszarze całego województwa mamy tylko jeden oddział stacjonarnego leczenia dzieci z 36 miejscami do leczenia, co sytuuje nas na 5 od końca miejscu w Polsce. Jesteśmy też wymieniani w grupie 5 województw w Polsce, w których nie ma ani jednego oddziału dziennego pobytu i leczenia dla dzieci. Według danych Zachodniopomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, na obszarze województwa funkcjonują 4 poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży (Szczecin-2; Stargard-1; Koszalin-1). Po ogłoszeniu przez NFZ konkursu ofert w rodzaju Opieka Psychiatryczna i Leczenie Uzależnień w zakresie: „Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dla Dzieci i Młodzieży – I poziom referencyjny” zawarto 5 umów na realizację świadczeń z wymienionego zakresu: Drawsko Pomorskie, Koszalin, Renice, Szczecin i Szczecinek. Tylko jeden z tych ośrodków (Drawsko Pomorskie) jest jednostką publiczną, a tylko w Koszalinie ta sama jednostka posiada obydwie umowy (według danych Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia). W dniu 7 maja 2020 r. (ostatnie dane) działały 4 z nich (bez ośrodka w Renicach). Łącznie różnego rodzaju kontrakty na realizowanie świadczeń medycznych w formie poradni posiada zatem tylko 8 jednostek. W województwie zachodniopomorskim posiadamy 18 powiatów „zwykłych” i dodatkowo 3 na miasta na prawach powiatu. Siły i środki psychiatrii dzieci i młodzieży, które działają w województwie zachodniopomorskim są jak widać dalece niewystarczające i nie gwarantują realizacji potrzeb zdrowotnych nawet w podstawowym zakresie. Nie możemy czekać na moment, w którym Ministerstwo Zdrowia wykona kolejny krok i rozpocznie organizowanie jednostek drugiego poziomu referencyjnego. Nie ma określonej mapy drogowej reformy, więc nie wiemy, kiedy ten kolejny krok mógłby nastąpić. Każdy dzień, miesiąc, rok czekania na pełne uruchomienie reformy to kolejne ludzkie dramaty, z których większości można by było uniknąć. Zatem czas wziąć sprawy w swoje ręce i spróbować uczynić psychiatrię dzieci i młodzieży priorytetowym obszarem ochrony zdrowia w regionie. Tworząc w województwie zachodniopomorskim system opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży powinniśmy dążyć do jego kompleksowości i pełnej koordynacji czasowej. Chcielibyśmy, żeby system ten, jako program pilotażowy powstał ponad podziałami i zyskał poparcie zarówno polityków partii rządzącej, Ministerstwa Zdrowia, Samorządu Województwa Zachodniopomorskiego, 18 Samorządów Powiatowych, miasta Szczecin, Koszalin, Świnoujście, zachodniopomorskich posłów i senatorów, wszystkich partii, towarzystw naukowych, korporacyjnych związków zawodowych, stowarzyszeń i nas, zwykłych obywatelek i obywateli. Tylko udział wszystkich wymienionych da szansę na powodzenie tej misji, bo od każdego zależy realizacja kawałka całego projektu. Naszym dzieciom, naszej młodzieży, mieszkańcom województwa zachodniopomorskiego po prostu jesteśmy to winni. Nie powinniśmy się też do nikogo, do żadnego dziecka uprzedzać. Nikt z nas nie wie, jakie będą w przyszłości preferencje wyborcze dzieci, które teraz z jakiejś przyczyny wymagają pomocy psychologa, psychoterapeuty, czy lekarza psychiatry. Hasło „program pilotażowy” oznacza, że optymalnym rozwiązaniem jego uruchomienia i prowadzenia byłoby pozyskanie finansowania z rezerwy celowej Ministerstwa Zdrowia, z Funduszu Medycznego (po jego uchwaleniu) lub z budżetu Państwa. W takim przypadku głównym zadaniem samorządów stałoby się przygotowanie lokalizacji do uruchomienia kolejnych poziomów programu. Niezwykle ważną rolę mają do odegrania posłowie i senatorowie. Oprócz lobbowania za uruchomieniem programu pośród tych, którzy rządzą i tych, którzy są w tzw. opozycji, do zadań parlamentarzystów należałoby proponowanie i uchwalanie mądrych rozwiązań prawnych, które poprawią dostępność do programu niezbędnych specjalistów.

Stworzony przez nas system ma być czterostopniowy i będzie obejmował obszar całego województwa zachodniopomorskiego. Trzystopniowy program ministerialny chcemy uzupełnić o dodatkowy poziom zorganizowany na bazie szkół podstawowych i średnich, którym jest „psycholog w każdej szkole” (poziom 0). Według Związku Zawodowego Psychologów obecnie w niemal połowie szkół (44%) psychologów lub pedagogów nie ma wcale. Zadaniem opieki psychologicznej w szkole jest wyłuskanie dziecka z problemem, poszukiwanie znamion zespołu dziecka maltretowanego z identyfikacją objawów przemocy domowej i rówieśniczej, dziecka wykorzystywanego oraz dzieci z myślami samobójczymi i innymi działaniami przeciwko swojemu bezpieczeństwu. Psycholog w szkole dostępny będzie też każdemu dziecku potrzebującemu czasami zwykłej rozmowy. Z przedstawionych zadań widać, że poziom 0, będąc najbliżej uczniów, może okazać się najważniejszym elementem całego systemu. Pod hasłem psycholog w szkole rozumiem terapeutów środowiskowych, psychoterapeutów dzieci i młodzieży, a w początkowym okresie również (a może z konieczności „przede wszystkim”) nauczycieli, po odpowiednim fachowym przygotowaniu. W tej części organizacji systemu szczególnie ważną rolę odegrać mogą / powinny samorządy lokalne (wojewódzki, powiatowe, miasta na prawach powiatu), bo to właśnie od nich zależy finansowanie edukacji i częściowo ochrony zdrowia. W czasach pomniejszania roli samorządów i przekazywania im przez Rząd niewystarczających kwot subwencji np. oświatowej oraz dramatycznego spadku dochodów samorządów w związku z obecną pandemią, bardzo trudno będzie znaleźć środki finansowe na zatrudnienie w szkołach psychologów, czy na dodatki dla nauczycieli, którzy w długim okresie przejściowym będą psychologów zastępować. Równie ważną rolę powinny tu odegrać towarzystwa naukowe i korporacyjne związki zawodowe, które za darmo, w ramach wolontariatu wzięłyby na siebie doszkalanie nauczycieli w dziedzinie podstaw psychologii.

Kolejnym elementem systemu powinny być funkcjonujące w każdym powiecie poradnie psychologiczne i/lub psychoterapeutyczne (poziom 1) z zadaniami takimi samymi jak psychologów w szkole. Powinniśmy dążyć do uruchomienia w każdym mieście powiatowym i w każdym mieście na prawach powiatu poradni psychologiczno-psychoterapeutycznej. Aktualnie różnego rodzaju kontrakty na realizowanie świadczeń medycznych w formie poradni posiada tylko 8 lokalizacji (każda w innym powiecie). W województwie zachodniopomorskim posiadamy 18 powiatów „zwykłych” i dodatkowo 3 na miasta na prawach powiatu. Powinniśmy zatem posiadać minimum 22 ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dla Dzieci i Młodzieży – I poziom referencyjny (przynajmniej 2 ośrodki w Szczecinie). Tu szczególną rolę powinny odegrać samorządy (wojewódzki i powiatowe) oraz prezydenci miast na prawach powiatu. W przypadku potwierdzenia centralnego finansowania projektu rola ta ograniczyłaby się do wskazania i udostępnienia lokali, w których możliwe byłoby uruchomienie poradni i do ogłoszenia konkursu i zatrudnienia właściwych specjalistów. W przypadku braku tego finansowania zatrudnienie specjalistów zastąpiono by działaniami w kierunku zapewnienia wolontariatu psychologów i psychoterapeutów. W tej sytuacji kluczowe stałoby się również uruchomienie przez Narodowy Fundusz Zdrowia – Region Zachodniopomorski konkursu ofert w rodzaju Opieka Psychiatryczna i Leczenie Uzależnień w zakresie: „Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dla Dzieci i Młodzieży – I poziom referencyjny” z planem podpisania umowy na realizację zadania z poradniami we wszystkich powiatach województwa.

Ministerstwo Zdrowia w najbliższym czasie nie planuje tworzenia i finansowania oddziałów pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi jako drugiego poziomu referencyjnego systemu. Wydaje się, że żeby możliwe stało się zabezpieczenie podstawowych potrzeb w tym zakresie powinniśmy dążyć do uruchomienia i zakontraktowania finansowania co najmniej 5 oddziałów poziomu drugiego w lokalizacjach: Szczecin, Gryfice, Koszalin, Wałcz lub Szczecinek, oraz Choszczno lub Myślibórz. To znowu zadanie dla Samorządów zarządzających tymi miastami. Jest zasadne, żeby decydując się na uruchomienie w mieście powiatowym lub w mieście na prawach powiatu oddziału pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi, w tej samej lokalizacji uruchomić również poradnię psychologiczno-psychoterapeutyczną.

Oddział szpitalny, który jako jedyny w wojewódzkie zachodniopomorskim prowadzi całodobowe leczenie dzieci w ciężkim stanie psychologiczno-psychiatrycznym, jest zlokalizowany w szpitalu SPSZOZ Szczecin-Zdroje. Oddział Psychiatrii Dziecięcej i Młodzieżowej w Szpitalu Szczecin-Zdroje, który w tej chwili pełni funkcję oddziału opieki całodobowej (poziom 3), nie spełnia planowanego minimum infrastrukturalnego żeby mógł zostać zakwalifikowany do programu Centrum Zdrowia Psychicznego dedykowanego dzieciom, jeżeli takowy będzie miał być uruchomiony. Nie ma lokalowych możliwości dostosowania tej jednostki do przewidzianych prawem wymogów. Proponujemy zatem, żeby w Szczecinie elementy całego systemu zostały utworzone na bazie szpitala przy ul. Św. Wojciecha. Szpital jest wyremontowany, w zasadzie opuszczony, koszty jego dostosowania nie powinny być wykluczające. W kwestii wyposażenia w sprzęt medyczny (szafki, łóżka, itp.) zwrócilibyśmy się do Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, której szef – Jurek Owsiak wielokrotnie w środkach masowego przekazu informował, że będzie wzmacniał psychiatrię dziecięcą.

Jak już wspomniano kluczowym problemem, który może zniweczyć wszystkie nasze działania mogą się okazać braki kadrowe. Tu pojawiają się zadania dla specjalistów wojewódzkich w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrii, a także dla reprezentujących nas w Sejmie i w Senacie parlamentarzystów i parlamentarzystek oraz dla przedstawicieli partii rządzącej. Na początkowym etapie implementacji programu korzystać będziemy / musimy ze wsparcia lekarzy psychiatrów dla dorosłych. Ważne jest, aby programy specjalizacyjne, tam gdzie tylko ma to uzasadnienie i jest możliwe, zostały dostosowane do potrzeb medycyny wieku rozwojowego. Staże kierunkowe dedykowane dzieciom muszą zostać wydłużone, zresztą ten postulat nie dotyczy tylko specjalizacji w dziedzinie psychiatrii, ale również np. anestezjologii i intensywnej terapii. Równie poważny problem kadrowy dotyczy pozyskania wystarczającej ilości kadr w grupie psychologów, psychologów klinicznych, psychoterapeutów dzieci i młodzieży. Wprowadzenie nowych specjalizacji w grupie dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia – psychologia kliniczna (rok 2017) oraz psychoterapia dzieci i młodzieży (rok 2019) wpłynie na poprawienie sytuacji kadrowej, ale dopiero za co najmniej kilka lat. Aby możliwe było maksymalne skrócenie okresu kadrowej niewydolności systemu, zadaniem naszych parlamentarzystów powinno stać się przygotowanie takiego prawa, które pozwoli na uznanie dotychczasowego dorobku naukowego lub zawodowego danego psychologa, psychoterapeuty, pedagoga za równoważny ze zrealizowaniem programu właściwego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychologii klinicznej oraz psychoterapii dzieci i młodzieży. Minister Zdrowia sam lub w porozumieniu z przedstawicielami innych ministerstw, towarzystw naukowych i organizacji zawodowych powinien ustalić zasady i warunki uznania dorobku naukowego i zawodowego. To może okazać się trudne, ale musi być szybko przygotowane. Czas trwania pełnego szkolenia specjalizacyjnego został określony na 4 lata, a szkolenia chyba się jeszcze nie rozpoczęły. Psychiatria dzieci i młodzieży żeby przetrwać nie ma tyle czasu.

Dopełnieniem propozycji stworzenia systemu kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży jest nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (artykuły 32 i 34) oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (artykuł 17) w taki sposób, aby możliwe było udzielanie świadczeń zdrowotnych dziecku, które ukończyło 15 lat, bez obecności przedstawiciela ustawowego i bez konieczności uzyskania Jego zgody. To kolejne zadanie dla parlamentarzystek i parlamentarzystów. Obowiązującą obecnie granicą wieku, która pozwala na podejmowanie samodzielnych decyzji jest skończone18 lat. Biorąc pod uwagę konieczność uzyskania podwójnej zgody, tj. przedstawiciela ustawowego małoletniego (lub wyjątkowo – w niektórych sytuacjach opiekuna faktycznego) i samego małoletniego, który ukończył 16 lat, przy zgłaszaniu się w/w pacjenta do lekarza konieczna jest obecność przedstawiciela ustawowego. Zatem odmowa przyjęcia przez lekarza specjalistę małoletniego, który ukończył 15, 16, czy nawet 17 lat bez obecności i/lub zgody przedstawiciela ustawowego jest możliwa i prawnie uzasadniona, o ile nie zachodzą okoliczności, w których zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Oceniając prawa obywatelskie małoletnich w wieku 15-18 lat są one cokolwiek nierównomiernie rozłożone. Na przykład na podstawie artykułów 190, 200¹ i 304⁵ KP, małoletni w wieku 16-18 lat może podejmować pracę bez konieczności uzyskania zgody swojego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Z kolei artykuł 200 KK mówi o odpowiedzialności karnej za obcowanie płciowe z osobą małoletnią lub doprowadzenie jej do poddania się czynnościom seksualnym, dopiero gdy osoba ta ma mniej niż 15 lat. Co z małoletnimi, którzy ukończyli 15, 16, czy nawet 17 lat. Czy są wystarczająco dorośli, żeby mogli być bezkarnie krzywdzeni seksualnie, ale za młodzi, żeby móc samodzielnie pójść do lekarza, lekarza specjalisty ? Czy są wystarczająco dorośli, żeby po skończeniu 16 lat mogli zarabiać pieniądze i samodzielnie decydować o swojej pracy, ale za młodzi, żeby móc samodzielnie pójść do lekarza, lekarza specjalisty ?Wiemy, że rodzice w tym coraz bardziej szybkim życiu często nie zauważają problemów zdrowotnych swoich dzieci, nie odczytują sygnałów wysyłanych przez dzieci, nie rozmawiają z nimi. Często dzieci w obecności rodziców nie są w stanie i/lub nie chcą przedstawić rzeczywistego podłoża swoich problemów psychologiczno-psychiatrycznych. Wreszcie często to sami rodzice są przyczyną braku dobrostanu psychicznego dzieci. Celem proponowanej zmiany jest prawne usankcjonowanie możliwości samodzielnej (bez rodziców) wizyty u psychologa lub lekarza psychiatry, czy też lekarza jakiejkolwiek innej specjalności dzieci, które ukończyły 15 lat. Proponowana zmiana dotychczas obowiązujących przepisów powinna w sposób zasadniczy i skokowy wpłynąć na zmniejszenie liczby zdarzeń o charakterze autoagresji i udanych prób samobójczych w populacji dzieci i młodzieży. Powinna też wpłynąć na poprawę zdrowotności młodzieży przez zniknięcie wstydu rozmawiania o swoich, czasami krępujących dolegliwościach i zdrowotnych problemach w obecności rodziców lub innych opiekunów prawnych. Elementem zabezpieczającym małoletniego w przedziale wiekowym 15-18 lat przed podjęciem decyzji nierozsądnej i niebezpiecznej np. odmowy zgody na leczenie, znieczulenie i zabieg operacyjny w sytuacji stanu bezpośredniego lub pośredniego zagrożenia życia jest uwzględnienie w przepisach prawa działań zapobiegających, np. uzyskanie zgody zastępczej sądu opiekuńczego, czy działanie na podstawie artykułu 34 ustęp 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W tym przypadku projekt właściwej ustawy został już przygotowany.

Program kształcenia nowych kadr i odbudowy psychiatrii dzieci i młodzieży nie powiedzie się, jeżeli nie dojdzie do wyraźnego podwyższenia zarobków zarówno dla lekarzy psychiatrów dziecięcych, lekarzy w trakcie specjalizacji i lekarzy psychiatrów pracujących w oddziałach dziecięcych w ramach krótkiej ścieżki jak również pielęgniarek, psychologów, psychoterapeutów i specjalistów dziedzin pokrewnych zatrudnionych w nowym systemie. Zmiana tego nieprawidłowego trendu to, oprócz zwiększenia do 6% udziału psychiatrii w wydatkach budżetu związanych z ochroną zdrowia i przyznania środków finansowych na rozpoczęcie programu pilotażowego utworzenia systemu kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, zadania zarówno dla tych, którzy zmiany prawa proponują, również tych, które je uchwalają.

dr hab. n. med. Cezary Pakulski

Kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej PUM